申請書一覧

• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
「健康保険 被保険者住所変更届」	－
「健康保険 被扶養者住所変更届」	－
「健康保険被扶養者【異動】届」	－
「健康保険扶養状況届」	－
「雇用保険の失業給付に係る誓約書」	－
「収入見込証明書」	－
「健康保険被保険者・被扶養者氏名変更届」	－
「介護保険適用除外等（該当・非該当）届」	－
「健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書」	－
「健康保険被保険者証滅失誓約書」	－
「被保険者証回収不能届」	－
「健康保険被保険者資格取得届」	－
「任意継続被保険者資格取得申請書」	－

給付・請求に関する書式

書式	記入例
「健康保険限度額適用認定申請書」	－
「はり・きゅう療養費支給申請書」	－
「事故等によるケガに対する申請書一式」	－

保健事業に関する書式

書式	記入例
「人間ドック（脳ドック）利用申込書」	－
「婦人科健診料金支給申請書」	－
「胃健診料金支給申請書」	－
「契約保養所利用申込兼報告書」	－
「月間育児雑誌「赤ちゃんと！」申込書」	－